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综述:丙肝合并慢性肾病的治疗及预后

来源: 发布:2016-11-22 浏览:70次

       近年来,随着新型直接抗病毒药(DAA)出现,无干扰素治疗方案的推出,HCV 感染者的治愈率明显提高,也为合并 HCV 感染的慢性肾病(CKD)患者带来新的希望。

 来自法国索邦联合大学的 Cacoub 教授及其团队,就新形势下,合并 HCV 感染的 CKD 患者临床表现、治疗及预后进行了综述,发表在 Journal of Hepatology 杂志。

HCV 感染和 CKD 发病的相关性

 多项研究表明,HCV 感染与 CKD 发病密切相关,主要表现在:

 1)透析患者 中 HCV 感染率显著增加,主要与透析时间、种族、性别、HBV 感染、是否行肾移植、饮酒及药物滥用等因素有关。

 2HCV 感染者 CKD 患病风险增加。HCV 血清学阳性是患者出现蛋白尿的独立危险因素,当 HCV 感染者发生血清学转化后, CKD 发病风险明显降低,因此监测 HCV 感染患者肾功能,将获益良多。但研究发现,HCV 感染与 CKD 疾病进展无明显相关性。

 3HCV 相关性混合型冷球蛋白血症血管炎(CryoVas)与 CKDCryoVas 由抗原、冷球蛋白及补体复合物在血管壁沉积引起,表现为紫癜、关节炎、周围神经病变及肾小球肾炎。

 研究表明,70%80% CryoVas HCV 感染相关,其中约 20%35% 患者合并 CKD。大部分 CryoVas 患者死于 ESRD,多元回归分析显示,低龄且尽早行抗病毒治疗,可提高 CryoVas 患者生存率。

HCV 感染合并 CKD 患者预后

 1HCV 感染对终末期肾病(ESKD)和肾移植(KT)患者的影响。HCV 血清学阳性患者糖尿病和缺血性心肌病风险增加,透析生存率较低,行 KT 后,移植物存活率较低,死亡率较高。

 2CKD HCV 感染患者肝脏影响。研究发现,ESRD 合并 HCV 感染且接受规律透析患者,肝纤维化程度及肝脏炎症活动度较未透析患者低,推测主要与透析分离并降低病毒颗粒数、减少细胞因子产生有关。目前并未有数据显示 KT 会加重 HCV 感染患者肝损伤。

HCV 感染合并 CKD 患者治疗方案

  2015 欧洲肝病学会(EASL)指南推荐,DAA 联合治疗方案的具体选择,需要综合考虑 HCV 基因型、是否合并肝硬化及其 Child Pugh 分级,以及之前抗病毒治疗效果。所有初治或经治 HCV 感染引起肝损害及 CKD 患者,均应进行治疗。

 DAA 类药物 Sofosbuvir 主要经肾脏代谢,故 ESRD GFR<30 ml/min 患者不推荐使用;Ledipasvir 虽不经肾脏代谢,但因其结构类似 SofosbuvirESRD GFR<30 ml/min 患者使用证据不足,故也不推荐;Simeprevir 主要经肝脏代谢,但因临床证据不足,不推荐用于严重 CKD 患者。Daclatasvir 可用于严重 CKD 患者。

 paritaprevir / ritonavir / ombitasvir / dasabuvir 可用于各期 CKD 患者,且不需调整剂量。grazoprevir + elbasvir 是迄今为止唯一可用于 ESRD 的联合 DAA 抗病毒方案。

 肾小球滤过滤(GFR>30 ml/min 患者,DAA 选择无限制;GFR<30 >15 ml/min, 推荐使用 paritaprevir / ritonavir / ombitasvir / dasabuvir grazoprevir+elbasvirESRD GFR<15 ml/min 或透析患者,目前仅推荐使用 grazoprevir +elbasvir

 1)未行 KT ESRD 患者:前期研究显示,接受长期透析患者,聚乙二醇长效干扰素(PegIFN)联合利巴韦林(RBV)持续病毒学应答(SVR)率为 60%。因 IFN 较易引起肾脏不良反应,当前 HCV 合并 CKD 治疗研究,主要集中于无 IFN DAA 疗效评价。

 2DAA 未问世之前 KT 患者:移植之前使用以 IFN 为基础的抗病毒治疗,可降低排斥反应风险。目前,有关 KT 之后使用 DAA 疗效评价缺乏临床研究证据。

 3HCV-CryoVas 合并 CKDCryoVas 患者症状随 HCV 清除而减轻。PegIFN+RBV 联合蛋白酶抑制剂(boceprevir / telaprevir, 使 56.5% 的基因 1 HCV-CryoVas 患者达到临床治愈。

 HCV-CryoVas 合并 CKD 患者,单行抗病毒治疗并未显著改善疾病预后,仍需要联合免疫抑制治疗:研究显示,PegIFN+RBV 联合利妥昔单抗可带来快速临床缓解,增加冷球蛋白清除率。进展性肾小球肾炎,可推荐行血浆置换。

HCV 感染合并 CKD 患者的管理

  HCV 合并 CKD 发病率逐渐增加且预后不良,故推荐对 HCV 感染患者常规行肾脏筛查,包括蛋白尿、血尿、肌酐和 GFR 。对 合并 HCV 感染合的 CKD 患者,推荐在 KT 前尽早予 DAA 行抗病毒治疗,如若器官捐赠者 HCV 血清学阳性,建议移植后继续治疗。

 毫无疑问,随着临床研究的深入,我们的治疗手段会不断推陈出新,而合并 HCV 感染的 CKD 患者预后将会更加乐观。

——转自《丁香园

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